Penerimaan Peserta Didik Baru YPPIT Texmaco

NAMA LENGKAP *
NIK (KTP / KK)
JENIS KELAMIN *		Laki-laki Perempuan
TEMPAT, TANGGAL LAHIR *
AGAMA *	:	Islam Kristen Khatolik Hindhu Budha
NISN *
ALAMAT LENGKAP *
		RT * RW *
KELURAHAN *
KECAMATAN - KODE POS *
PROVINSI - KOTA / KAB *
NO. TELP SISWA*
TEMPAT TINGGAL SEKARANG	:
ALAMAT BARU (SAUDARA / KOS / KONTRAKAN / PONDOK / ASRAMA / LAIN-LAIN)	:
TRANSPORT KE SEKOLAH	:	Angkutan Umum Kendaraan Pribadi Jalan Kaki
SAKIT YANG PERNAH DIDERITA/OPERASI (TAHUN)	:
GOLONGAN DARAH	:	A B AB O
ASAL SD/MI/SEDERAJAT *
ALAMAT SD/MI/SEDERAJAT
TAHUN LULUS *	:
PRESTASI YANG PERNAH DIMILIKI (TAHUN)	:
HOBBY/EKSTRA KURIKULER YANG PERNAH DIIKUTI	:

NAMA LENGKAP *	:
TEMPAT, TANGGAL LAHIR	:
NO. TELP AYAH *
AGAMA	:	Islam Kristen Khatolik Hindhu Budha
PENDIDIKAN	:
PEKERJAAN	:
ALAMAT PEKERJAAN	:
PENGHASILAN RATA-RATA PER BULAN	:	500.000 - 1 Juta 1-3 Juta > 3 Juta

NAMA LENGKAP *
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
NO. TELP IBU
AGAMA	:	Islam Kristen Khatolik Hindhu Budha
PENDIDIKAN	:
PEKERJAAN	:
ALAMAT PEKERJAAN	:
PENGHASILAN RATA-RATA PER BULAN	:	500.000 - 1 Juta 1-3 Juta > 3 Juta

NAMA LENGKAP	:
TEMPAT, TANGGAL LAHIR	:
NO. TELP WALI
AGAMA	:	Islam Kristen Khatolik Hindhu Budha
ALAMAT LENGKAP	:
PENDIDIKAN	:
PEKERJAAN	:
ALAMAT PEKERJAAN	:
PENGHASILAN RATA-RATA PER BULAN	:	500.000 - 1 Juta 1-3 Juta > 3 Juta
		*) Perhatikan Besar Kecil Tulisan
Captcha